长海县城镇职工基本医疗保险实施办法

    第一章　　总　　则

    第一条　为了保障城镇职工的基本医疗需求，建立城镇职工基本医疗保障制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定和《长海县城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，经大连市人民政府批准，制定本办法。

    第二条　城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险水平应与当地经济发展水平相适应。

    第三条　本办法适用于长海县行政区域内的城镇所有企业(国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称单位)及其在职职工(不含外商投资企业的外方职工)，以及退休人员。

    第四条　城镇职工基本医疗保险实行县级统筹，属地管理。

    第五条　长海县民政劳动保障行政部门在长海县人民政府领导下，负责全县城镇职工基本医疗保险管理与监督检查工作。其所属的长海县城镇职工基本医疗保险经办机 构，具体经办参加县级统筹的城镇职工基本医疗保险业务工作。

    财政、卫生、药品监督管理等部门，应按各自职责围配合民政劳动保障行政部门共同做好城镇职工基本医疗保险工作。

    第二章　基本医疗保险费征缴

    第六条　基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡的原则征集，由单位和职工个人共同负担。经县政府批准，单位和职工缴费率随着经济发展可作适当调整。

    第七条　单位和职工个人按下列规定缴纳基本医疗保险费：

    用人单位按本单位上月职工工资总额6％缴纳。单位职工月人均缴费工资低于当地上年度月社会平均工资60％的，按60％缴纳。无法认定工资总额的单位，以当地上年度月社会平均工资乘以职工人数为基数缴纳。

    职工按本人上月工资总额的2％缴纳。职工月工资总额低于当地上年度月社会平均工资60％的，按60％缴纳；超过当地上年度月社会平均工资300％的部分，不作为缴纳基数。

    退休人员不缴纳基本医疗保险费。

    第八条　单位必须按规定向医疗保险经办机构如实申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经医疗保险经办机构核定后，在规定的期限内足额缴纳基本医疗保险费。逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险基金。

    基本医疗保险费不得减免。

    第九条　单位合并、分立、转让、终止时，必须在批准之日起10日内，向医疗保险经办机构办理变更手续，清偿欠缴的基本医疗保险费。企业依法破产，按法定程序清偿职工工资、福利费用时，应优先清偿欠缴的职工基本医疗保险费。

    第十条　单位缴费的列支渠道：

    (一)行政机关列“经常性支出”的“社会保险费”支出。

    (二)事业单位列“事业支出”的“社会保险费”支出。

    (三)企业列“应付福利费”支出。

    第三章　基本医疗保险基金的建立

    第十一条　基本医疗保险基金的来源：

    (一)单位和职工缴纳的基本医疗保险费；

    (二)基金的利息收入和增值收入；

    (三)按规定收取的滞纳金；

    (四)财政补贴；

    (五)法律、法规规定的其它收入。医疗保险基金不计税、费。

    第十二条　基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户构成。

    (一)社会统筹基金。单位缴纳的基本医疗保险费，按规定记入个人帐户后的余额部分，全部作为基本医疗保险统筹基金。

    (二)个人帐户。由两部分组成，一部分是职工个人缴纳的基本医疗保险费。另一部分是从用人单位缴纳的基本医疗保险费中，以个人缴费工资为基数，按0.5％记入；退休人员按本人退休费的3．5％记入，本人退休金低于我县上年度月平均退休金的，按我县上年度月平均退休金的3.5％记入。

    单位欠缴医疗保险费时，个人帐户停止记入。单位补交后，按规定补记。个人帐户体现形式为IC卡。

    第四章 基本医疗保险基金的管理

    第十三条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。

    第十四条　医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预、决算制度，财务会计制度和内部审计制度，做好基本医疗保险基金筹集管理和支付工作。事业经费列入财政预算。

    第十五条　建立基本医疗保险基金监督机制，基本医疗保险基金的筹集管理和支出，应接受财政、审计部门的监督。

    设立由政府有关部门、工会、参保单位、医疗机构、专家和职工等代表参加的医疗保险基金监督组织，定期听取医疗保险基金收支、营运及管理情况汇报，并向社会公布。

    第十六条 个人帐户的当年结余资金，按城乡居民同期活期存款利率计息，其本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承个人帐户结余额可随同职工调动转移，调往外地(含出境定居)的，可一次性付给现金。

    第五章　基本医疗保险金的支付和结算

    第十七条　个人帐户中的资金主要用于门诊和定点药店发生的医疗、购药费用，也可用于住院医疗费用的个人现金自负部分(即起付标准以下的医疗费和起付标准以上、最高限额以下的医疗费个人负担的部分)。

    第十八条　统筹基金主要用于住院医疗费用。职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，实行起付标准和最高限额控制。起付标准以内的费用，由职工个人承担。最高限额年度累计为2.2万元。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人承担一定比例。

    第十九条　起付标准(不含精神病患者和转诊异地住 院)：三级医疗(含所属专科医院)850元，二级医院(含专科医院)为500元，一级医院(含治疗型家庭病床)300元。医疗机构等级以市以上卫生行政部门认定为准。个人负担的比例为：三级医院(含所属专科医院)15％，二级医院(含专科医院)12％，一级医院(含治疗型家庭病床)10％；退休人员减半。

    第二十条　特殊情况按下列办法处理：

    (一)精神病患者住院不设起付标准，住院医疗费个人负担12％；退休人员减半。

    (二)重症尿毒症患者门诊透析治疗，个人负担16％；退休人员减半；住院期间做透析治疗，按住院治疗的规定承担费用。

    (三)转诊(长海县域外)异地住院治疗，起付标准为1000元。起付标准以上最高限额以下医疗费个人负担比例为：三级医院30％；二级医院22％；一级医院16％；退休人员减半。

    (四)出差或探亲(长海县域外)，因急诊住院发生的医疗费，按转诊异地住院治疗规定执行，凭有关诊疗凭证报销。

    第二十一条 参保单位驻外地工作一年以上的职工 (不含成建制外设机构)，门诊和住院医疗费，实行年度定额包干管理，超定额不补，节余归己。

    退休人员异地居住的，门诊医疗费按记入个人帐户标准包干使用。住院医疗费，异地定居的按本人参加医疗保险统筹地同类人员住院治疗规定，持有关凭证报销；临时异地居住的按转诊异地住院治疗的有关规定执行。

    第二十二条 职工和退休人员住院费用的结算，实行总量控制、项目结算、定额管理、年终平衡的原则。定点医疗机构对职工和退休人员自住院之日起的一切费用，均应填写费用分类清单，由患者本人或亲属签名后，全部按项目结算。未经患者本人或亲属签名的医疗费用，不予支付统筹基金，患者也有权拒付个人负担部分。

    第二十三条 医疗保险经办机构对住院医疗费用经审核符合规定的，按期向医疗机构拨付；发生异议的，可暂缓拨付，但最长不得超过20天。

    第二十四条 职工和退休人员在定点门诊、药店发生的医药费用以IC卡结算。经办机构按个人帐户实际发生的医疗费用，每月与医疗机构、药店结算。

    第二十五条 医疗保险经办机构应向定点医疗机构和定点药店拨付周转金，具体办法和数额由双方商定。

    第六章 医疗服务管理

    第二十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，并实行年度审核制度。审核合格者，给予保留定点资格；审核不合格者，取消其定点资格。医疗保险经办机构应与取得定点资格的医疗机构和零售药店签订定点协议，并严格履行。

    第二十七条 医疗保险经办机构应建立并完善计算机信息系统管理和医疗档案，加强跟踪服务管理，并做好统计上报工作。

    第二十八条 定点医疗机构必须成立医疗保险管理科或办公室，定点药店必须配备具有中级职称以上药学技术人员负责管理，并制定本单位具体管理制度。

    第二十九条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严禁滥开药、开大处方，滥用大型医疗设备检查，不得放宽出入院标准、分解住院人次。

    定点药店应严格执行药品零售价格、提供安全有效的优质药品，执行处方药品与非处方药品管理规定。

    第三十条 职工和退休人员可自主选择定点医疗机构和定点药店，就诊、购药时须持《医疗保险证》和IC卡。

    第三十一条 职工和退休人员因病确须转往外地住院治疗的，须由县人民医院提出转院申请，经县医疗保险经办机构审核同意，卫生行政部门批准。未经医疗保险经办机构审核同意，不予支付医疗保险基金。统筹区域内转诊住院治疗，要严格遵守转诊制度。低等级转往高等级医院收取起付标准差额；高等级转往专科医院，按重新住院处理(传染病除外)。

    第三十二条 职工和退休人员办理治疗型家庭病床，由经治医生提出建床申请，定点医疗机构医保科(办)审批后，报医疗保险经办机构备案。治疗型家庭病床每次建床时间为2个月，特殊情况不得超过3个月。癌症晚期、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病可建立治疗型家庭病床。

    第三十三条 违反本办由民政劳动保障行政部门或其委托的医疗保险经办机构根据《大连市城镇职工基本医疗保险实施办法》的有关规定进行处罚。

    第三十四条 乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险的办法，另行制定。

    第三十五条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。企业职工供养的享受半费医疗的直系亲属，医疗费用仍按原有关规定执行。

    第三十六条 本办法由长海县民政劳动保障行政部门负责解释。

    第三十七条 本办法自2002年1月1日起施行。本办法施行前发布的有关规定，与本办法不一致的，以本办法为准。